Si atendemos a una definición etimológica, diagnóstico es una palabra que proviene del Díagignoskein, es decir, "distinguir" (día, que significa a parte, y gignoskein, que significa conocer). En 1974, Webster hace una definición que es aplicable en el ámbito de la enfermería:
Investigación o análisis del desarrollo o esencia de un estado, situación o problema, una afirmación o conclusión a propósito de la esencia de algún fenómeno (1985)
Ya dentro del campo de conocimientos de la enfermería, Campbell (1987) realiza una recopilación sobre cómo se desarrolla el diagnóstico enfermero.
DEFINICIONES MAS IMPORTANTES DEL DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
Alfaro, 1986: "Problema de salud real o potencial (de un individuo, familia o grupo) que las enfermeras pueden tratar de manera legal y independiente, iniciando las actividades enfermeras necesarias para prevenirlo, resolverlo o reducirlo".
Alfaro apunta qué tipo de cuidados de enfermería serán posibles —de prevención resolución y reducción—, pero deja sin definir la situación en la cual la persona tiene un buen estado de salud y los cuidados de promoción y fomento que se derivarían de esa situación.
NANDA, 1990 94: "Juicio clínico sobre la respuesta de un individuo, familia o de la comunidad frente a procesos vitales o problemas de salud. Los diagnósticos enfermeros proporcionan la base para la selección de intervenciones en enfermería destinadas a lograr objetivos de los que los profesionales de enfermería son responsables".
CIE, 1996 95: "Descripción o designación dada por las enfermeras a los fenómenos que son foco de la intervención de enfermería".
AENTDE, 2001 96: "Es un juicio clínico sobre la respuesta de una persona, familia o comunidad a etapas de la vida/problemas de salud reales o potenciales, que la enfermera identifica, valida y trata de forma independiente".
Los aspectos más resaltables de las diversas propuestas de definición son los siguientes:
• Repuesta humana a los problemas de salud.
• Problema o Juicio enfermero que procede de la valoración.
• Problema de salud referido a un individuo, familia o grupo.
• La enfermera es considerada responsable y capacitada para realizar el diagnóstico.
• Descripción de problemas reales o potenciales.
Cuesta (1994) da una definición adaptada a nuestra realidad cultural y habla del estado de salud en vez de problema, ya que de esta manera se abordan los aspectos positivos en el cuidado de la salud, lo cual permite el desarrollo de diagnósticos de carácter positivo y, por tanto, las intervenciones de fomento y promoción de la salud.
Igualmente, prefiere hablar de persona o individuo en vez de paciente, porque una de las connotaciones que comporta el término paciente es que la persona tiene un papel pasivo en la situación.
Cuesta - Guirao y Benavent, 1994: "Síntesis de la valoración del nivel de salud (posesión, carencia o posible pérdida) que describe una respuesta del individuo, familia o comunidad y sobre la cual la enfermera puede actuar con la finalidad de mantenerla y potenciarla cuando la salud es óptima o tratarla o reducirla cuando se encuentra deteriorada o en riesgo de deteriorarse".
En líneas generales, los diagnósticos enfermeros se definen como descripciones de la respuesta humana, de! individuo, grupo o comunidad, a su estado de salud o cualquier circunstancia vital. La respuesta es única y depende de cada persona. Desde un punto de vista biologista, podemos llegar a la conclusión de que la salud de la persona es excelente si sus parámetros biológicos son normales. Alfaro (1988) piensa que "la utilización del diagnóstico enfermero exige que la enfermera vea el cuidado de la salud a través de los ojos del paciente". Ello comporta ver a la persona como un ser integral, teniendo en cuenta aspectos físicos, psíquicos, socioculturales y de desarrollo. Pone Alfaro un ejemplo muy significativo de cómo ve un médico o una enfermera a una misma persona y cómo presentan la misma información:
Médico: "Hemos hecho todos los análisis de laboratorio, y tengo la satisfacción de decirle que su salud es excelente".
Enfermero: "Se han hecho todos los análisis de laboratorio, y tengo la satisfacción de decirle que su salud física parece excelente... ¿Se siente usted sano? ¿Cómo le van las cosas?".
DIFERENCIA ENTRE EL DIAGNÓSTICO MÉDICO Y DIAGNÓSTICO ENFERMERO
En 1973, en la primera conferencia de la NANDA, Kristine Gebbie (1974) afirmó: "Sabemos lo que hacemos, pero no podemos expresarlo con palabras. Hay que establecer de forma clara las razones por las cuales algunas personas reciben cuidados de dos profesionales (las enfermeras y los médicos)".
Los diagnósticos enfermeros no son un nuevo nombre para los diagnósticos médicos. Estos últimos definen unas entidades que los médicos diagnostican y tratan, mientras que los primeros definen ciertas respuestas que las enfermeras identifican y tratan.
Así, dos individuos pueden tener la misma enfermedad y dar respuestas muy diferentes. Consideremos, por ejemplo, los casos del señor Martín y del señor Albaladejo:
Caso clínico I
El señor Martín fue diagnosticado hace cinco años de diabetes mellitus. En la actualidad es un experto en su enfermedad, y puede autoinyectarse insulina, modificar las dosis y autocontrolarse su enfermedad.
Caso clínico II
El señor Albaladejo ha sido diagnosticado de diabetes mellitus hace unos días. Nos comenta que se siente deprimido porque odia estar enfermo y tiene miedo a tener que autoinyectarse insulina.
Ambas personas presentan el mismo diagnóstico médico, pero las reacciones son muy diferentes y, por tanto, los diagnósticos enfermeros estarán claramente diferenciados. El señor Martín presenta una Adaptación eficaz a la enfermedad mientras que el señor Sanchis presentará Miedo relacionado con la autoadministración de insulina.
He aquí, resumidas, las diferencias entre los diagnósticos enfermeros y los diagnósticos médicos apuntados por diferentes autores (Alfaro, 1986; Lyer, 1990)
Diagnóstico médico
Diagnóstico enfermero
Describe una enfermedad Describe la respuesta individual a un proceso patológico, circunstancia o situación
Permanece invariable durante el proceso de la enfermedad Puede variar diariamente en función de los cambios en las reacciones humanas
Guía la práctica médica. Algunas de sus técnicas las realiza la Enfermera Guía los cuidados enfermeros
Únicamente es aplicable en situaciones de enfermedad de las personas Puede aplicarse a cualquier cambio o alteración que experimenten las personas consideradas individualmente o como grupo.
Es complementario al diagnóstico enfermero
Es complementario al diagnóstico médico
Se refiere a alteraciones Fisiopatotógicas de la persona
Se refiere a la percepción que tiene la persona del estado de su salud
A continuación, algunos ejemplos en que se comparan los diagnósticos médico y enfermero,
Diagnóstico médico
Diagnóstico enfermero
Hepatitis
Incapacidad individual de adaptación al aislamiento prolongado
Diabetes Mellitus
Desconocimiento del cuidado de los pies
Cáncer
Alteración de la mucosa oral relacionado con efectos secundarios de quimioterapia
Hemorragia cerebral
Riesgo de lesión relacionado con déficit motor del lado derecho
VENTAJAS DEL USO DE LOS DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS
Según Lynda Carpenito (1987), el uso del diagnóstico enfermero proporciona a las enfermeras un marco de referencia. Históricamente, las enfermeras han sido educadas para conocer el diagnóstico médico y actuar en el control y seguimiento de la enfermedad. La terminología médica no es útil para describir las diferentes respuestas que tienen las personas ante una situación. Esto justifica la necesidad de la existencia de una terminología coherente enfermera que haga más fácil y eficaz la comunicación oral y escrita.
En una investigación de principios de los años setenta, dos enfermeras colaboraron en un proyecto de investigación sobre las ventajas de) trabajo en equipo a la hora de prestar cuidados de salud. Las enfermeras no pudieron cumplir con los dos requisitos necesarios para aquella investigación: que los datos obtenidos de la persona pudieran ser codificados en el ordenador y que los miembros de cada disciplina tenían que proporcionar cuidados de salud que no fueran ya ofertados por otros miembros del equipo. De haber existido los diagnósticos enfermeros, su participación habría estado garantizada.
La utilización de los diagnósticos enfermeros comporta una serie de ventajas:
1.- Es el eje del proceso enfermero y ayuda a decidir los objetivos y actuaciones enfermeras. Al ser una conclusión y una hipótesis sobre aquello que le pasa a la persona, facilita el planteamiento de aquello que ha de conseguirse y cómo deberá hacerse. Sin el diagnóstico, cada enfermera inicia una actuación a modo de prueba. El diagnóstico focaliza la evaluación en todo el proceso desde su comienzo y permite estar alerta ante la posibilidad de error, o del hecho de que sea incorrecto, antes que centrar la evaluación únicamente en los cuidados enfermeros.
2.- Proporciona el primer paso para construir un cuerpo de conocimientos propios: los diagnósticos enfermeros describen la ciencia única de la enfermería que ha estimulado las enfermeras a adquirir nuevos conocimientos y habilidades. Pensemos que el diagnóstico posibilita el registro estructurado de la información enfermera. Este registro es una base para poder investigar cuáles son las respuestas que más tratan las enfermeras y cómo las tratan.
3.- Su utilización aclara las funciones propias de la profesión. El esclarecimiento de aquello que es enfermería para los profesionales de la salud y para los usuarios en general sirve para reforzar y enriquecer la profesión.
4.- La comunicación profesional se facilita con el uso del diagnóstico enfermero. Dentro de un equipo profesional, la comunicación entre las enfermeras resulta más fácil. Sin los diagnósticos, una enfermera tiene que contar a otra todos los factores de valoración con el fin de transmitir la información necesaria. Pero donde realmente es ven las ventajas es en la comunicación entre distintos niveles de atención, cuando una enfermera del hospital hace el informe al alta para una enfermera de atención primaria o viceversa.
5.- Su uso facilita unos principios organizados y una estructura para la formación práctica e investigación. Con una terminología propia, la enseñanza del conocimiento enfermero resulta más fácil, al tiempo que permite investigar.
6.- El proceso de recogida de datos que conduce al diagnóstico transmite interés por el paciente lo que hace que aumente su sensación de seguridad.
PROBLEMAS INTERDEPENDIENTES
IntroducciónEn la bibliografía actual sobre el proceso enfermero se encuentra reiteradamente el concepto de problemas interdependientes. Planteado por numerosos autores, se utiliza para definir dos situaciones de cuidados que aparecen en e! desarrollo de la función de "cuidar". El tratamiento que recibe este concepto ha hecho que consideremos que merece un análisis detallado.
En el análisis, haremos una descripción del tratamiento de este concepto por diversos autores, y explicaremos cuál es nuestra precaución sobre el mismo. Tomamos como punto de referencia una idea básica sobre la consideración de ¡a enfermera profesional: todas las situaciones que se producen alrededor de una persona, en relación a su salud, y en el que la enfermera participa de una manera o otra, se considerará que es un problema de enfermería y, por tanto, responsabilidad de la enfermera. Esta afirmación puede estar modulada por las diversas formas en que la enfermera participa en esas situaciones de salud del sujeto.
El análisis mostrará las definiciones que diversos autores dan del concepto y su justificación, así como la propuesta de formulación que damos para diferenciarlo de aquellos problemas que consideramos como diagnósticos. A continuación, expondremos nuestras consideraciones sobre este tipo de problema y formularemos una propuesta de tratamiento diferenciador más ajustada a esa idea básica que señalábamos con anterioridad.
Definiciones de problema interdependiente
El término "problema interdependiente" fue sugerido por Carpenito (1987) y es consecuencia del modelo bifocal. Este modelo considera que en la actuación de enfermería hay dos dimensiones: una dimensión independiente en que la enfermera es responsable del plan de cuidados de un sujeto. Este plan de cuidados está formulado con la finalidad de resolver los problemas identificados por la enfermera, que tienen una etiología que la enfermera puede resolver.
Hay una dimensión dependiente que Carpenito define como aquellas situaciones en que la enfermera realiza cuidados para resolver un problema que ella no ha identificado y sobre el cual no podrá actuar autónomamente, y donde su única labor es la de administrar el tratamiento prescrito. Carpenito sitúa esta dimensión en relación a los profesionales médicos.
Esta dimensión interdependiente se refiere a aquellos problemas clínicos en los que en la prescripción y en el tratamiento colaboran las enfermeras y otros profesionales de la salud, generalmente médicos. De esta situación surge el problema clínico enfermero. Las situaciones incluidas en la dimensión interdependiente y dependiente originan los problemas clínicos o interdependientes.
Para Alfaro, un problema interdependiente es: "Un problema real o potencia! que aparece como resultado de complicaciones de la enfermedad primaria, estudios diagnósticos o tratamientos médicos o quirúrgicos y que pueden prevenirse, resolverse o reducirse mediante actividades interdependientes o de colaboración enfermera".
Cuesta et al. (1994) mantienen el problema interdependiente, pero consideran que el ser humano es holístico y utilizan este término para identificar aquellas situaciones que la enfermera trata en colaboración con otros profesionales: no sólo médicos, sino también psicólogos, trabajadores sociales, etcétera. Definen el problema interdependiente como: "Problema real o posible de salud, cuya responsabilidad de tratamiento recae sobre otro profesional, pero que puede ser detectado por la enfermera y que ésta ayuda a resolver mediante actividades — propias o de colaboración— de tratamiento".
Diferencian dos tipos de problemas interdependientes: real y potencial. El real identifica un problema presente que requiere tratamiento por parte de un profesional de la salud diferente a la enfermera y que ella no está capacitada legalmente para tratar. Cuesta (1994) señala que en este tipo de problema la actuación de la enfermera se orienta a la aplicación del tratamiento prescrito y la búsqueda de signos y síntomas que indican un agravamiento del problema.
Ejemplo:
El señor Ruiz está ingresado en una unidad de observación de urgencias por una contusión tras un accidente de tráfico; el diagnóstico médico es conmoción cerebral. A las dos horas de ser ingresado, se produce un cuadro de vómitos, agitación, TA:170/60 mm Hg, Pulso: 65p/m, En esta situación, la enfermera ha detectado un "posible aumento de la presión intracraneal" que requiere tratamiento por el médico. La actuación de la enfermera será la aplicación del tratamiento prescrito por el médico y la búsqueda de signos y síntomas que indican un agravamiento del problema. El cambio de situación del individuo plantea una mayor dependencia y origina diagnósticos enfermeros, tales como déficit de autocuidados, déficit en la autoprotección, o diagnósticos de riesgo.
El problema interdependiente potencial describe una posible complicación que se puede producir en la evolución del estado de salud del individuo y que la enfermera no está capacitada legalmente para tratar. La actuación en este caso estará dirigida a la búsqueda de signos y síntomas que identifican la aparición del problema. Cuesta argumenta que este tipo de problemas interdependientes tienen poca utilidad en la práctica, si bien son útiles para la docencia, ya que permiten una integración de los conocimientos que se adquieren durante la formación.
Ejemplo:
El señor Gil es un usuario diabético controlado habitualmente con antidiabéticos orates. Es ingresado en una unidad de hospitalización y en el proceso de su enfermedad el médico prescribe una dosis de insulina rápida. En esta situación, la enfermera detectará el problema interdependiente potencial "hipoglucemia", de manera que en la evolución del paciente se buscarán signos de este problema (sudoración fría, taquicardia, mareo, desorientación) que lo identifican.
En un esfuerzo por diferenciar los problemas interdependientes de los diagnósticos enfermeros, Alfaro advierte que saber distinguirlos es de gran importancia, porque es necesario conocer qué problemas pueden ser tratados mediante actividades independientes enfermeras y cuáles requieren la colaboración de otros profesionales de la salud. Los diagnósticos enfermeros designan situaciones de salud que se pueden tratar de forma independiente por la enfermera. Su utilización estimulará a las enfermeras a utilizar actividades independientes e investigar las intervenciones que se generan ante cada diagnóstico específico, lo que, al mismo tiempo, hará que la enfermería consiga un mayor desarrollo científico.
Por otra parte, la utilización del concepto problema interdependiente ayudará a los profesionales a centrarse en las actividades interdependientes y en la colaboración con otros profesionales.
Alfaro (1986) añade que la utilización de la terminología diagnóstica y los problemas interdependientes en el plan de cuidados enfermero permite abarcar todos los aspectos de los cuidados enfermeros, lo que evita limitarse exclusivamente al papel independiente o al de colaboración.
método que propone para diferenciar diagnóstico enfermero de problema interdependiente es plantearse la siguiente cuestión: ¿pueden administrar de forma independiente los cuidados necesarios para prevenir, resolver o reducir el problema? Si la respuesta es afirmativa, se trata de un diagnóstico enfermero. Si la respuesta es negativa, estamos ante un problema interdependiente, y por tanto, se tendrá que buscar la colaboración del profesional de salud adecuado.
Otro factor que establece la diferencia entre el diagnóstico enfermero y el problema interdependiente es la etiología del problema. Si la etiología cae fuera del ámbito de competencia de la enfermera o la resolución del problema ha de ser conjunta con otro profesional, este problema será considerado como problema interdependiente. Si, por contra, la etiología puede ser tratada y resuelta por la enfermera de manera independiente, el problema sería catalogado como diagnóstico enfermero.
Figura 1.- Representación de los conceptos diagnóstico médico, diagnóstico enfermero y problema interdependiente
Sin embargo, este razonamiento de Alfaro presenta una contradicción, ya que una misma situación con idénticas manifestaciones puede ser considerada diagnóstico enfermero o problema interdependiente, según la etiología. Por ejemplo: problema interdependiente: deshidratación; o diagnóstico enfermero: déficit del volumen de líquidos,
Análisis de la definición de problema interdependiente
Para hacer el análisis, hay que recordar la premisa de partida apuntada en la introducción. Toda acción, toda participación que tenga una enfermera ante la respuesta de un sujeto, ha de tener el mismo tratamiento por parte de la enfermera; es decir, la enfermera tendrá que asumir la responsabilidad de la acción que realice y tendrá que actuar con criterio profesional. Esto hará que la enfermera actúe de manera autónoma y que se establezca una relación de tipo profesional con el.
Si bien hay acciones de la enfermera que tienen como finalidad ejecutar el plan terapéutico establecido por otro profesional, en ningún caso la enfermera puede entrar en una relación de dependencia respecto a otro profesional sanitario. En realidad, los problemas interdependientes son un disfraz, la mayoría de veces, del plan terapéutico médico. Así pues, hacer una diferenciación como la que hacen estos autores entre problema interdependiente y diagnóstico enfermero puede resultar un riesgo. Plantea en el trabajo enfermero y en la propia enfermera una situación un tanto esquizofrénica, ya que habíamos de enfermero profesional al mismo tiempo que mantenemos una figura que podríamos denominar como "oficial conocedor de técnicas" que aplicará a petición otros profesionales sanitarios,
Este análisis nos conduce a desestimar el uso del término problema interdependiente, aunque con prudencia. Si bien es cierto que la enfermera en todo caso es autónoma e independiente, también es cierto que para poder prestar una atención globalizada e integral ha de realizar acciones derivadas de otros planes terapéuticos que ella no ha establecido y que, mientras el sujeto no pueda hacer por si mismo, serán responsabilidad de la enfermera.
Establezcamos la siguiente idea básica: desde el momento en que la enfermera tiene algo que decir acerca de un problema, éste es de enfermería, y con ello se evita el calificativo equívoco de interdependiente.
Pero aún más. Hay que eliminar de nuestro léxico conceptos como "órdenes del médico" o similares, para poder afirmar una completa independencia y asi poder decir que los problemas de los pacientes son problemas de enfermería y problemas que son tratados de forma independiente y autónoma en una relación profesional entre el paciente y la enfermera.
Porque cualquier paciente, en una relación terapéutica con su médico, sigue las "órdenes del médico". Sólo en aquellas situaciones en las que el paciente —porque desconoce la técnica o no puede administrárselo por sí mismo, por ejemplo— necesita de la participación de una enfermera, que provee por él, se cumple lo que V. Henderson define como función propia: "La función propia de la Enfermería es asistir al individuo sano o enfermo, en la realización de aquellas actividades que contribuyen a la salud o su recuperación (o la muerte pacífica), que éste realizaría sin ayuda si tuviera la fuerza, la voluntad o el conocimiento necesarios 97". Por tanto una enfermera no cumple las "órdenes del médico", sino que son los pacientes los que las cumplen o las cumplirían en caso de poder hacerlo por sí mismos o tener los conocimientos necesarios.
Las enfermeras son las asesoras de los pacientes y en algunos casos el apoyo o sustitución. Ilustrémoslo con un ejemplo: un paciente diabético que comienza con insulina subcutánea. Mientras ha estado controlado con dieta o antidiabéticos orales, ha sido el propio paciente quien ha cubierto "sus órdenes del médico", pues es a él y solo a él a quien le interesa realmente cumplir el plan terapéutico. Cuando comienza con insulina desconoce la técnica, lugares de elección, precauciones, recomendaciones... Es, por lo tanto, una enfermera quien, en el primer momento, lo hará por él. Pero obsérvese que aunque la enfermera realiza la técnica, es en todo caso el paciente quien cumple el plan terapéutico, y la enfermera es un recurso del paciente. (El paciente puede seguir o rechazar el tratamiento, es su derecho, y total responsabilidad)
La enfermera, con su valoración profesional, establecerá un plan para lograr que el paciente pueda continuar en su máximo nivel de independencia y comenzará a enseñarle todo aquello que sea necesario y conveniente conocer respecto a su nueva situación. El paciente volverá, a corto plazo, a cumplir por sí mismo las "órdenes del médico".
La misma situación se produce en los casos en que el paciente se encuentra en un nivel de dependencia total de enfermería. La enfermera es el profesional que garantiza que los pacientes pueden cumplir sus planes terapéuticos, además de otras muchas cosas.
A la vista de todo esto, cabe reiterar que no hay problemas interdependientes, hay problemas de los pacientes, que son problemas de enfermería, ya en el momento en que la enfermera tiene algo que decir respecto del problema de un paciente, éste es un problema de enfermería. No obstante, hay que tener presente el riesgo que este tipo de acciones tiene para la enfermera. Porque aunque son acciones que realiza asumiendo la responsabilidad que de ello deriva, no puede asumir legalmente la responsabilidad del efecto que estas acciones puedan tener sobre el sujeto, ya que no es ella la responsable del plan terapéutico en que se enmarca la acción.
Tendríamos que establecer un sistema que diferencie las situaciones que la enfermera detecta, juzga, etiqueta y puede resolver sin la participación de otro profesional sanitario, de aquéllas en las que aplica un plan terapéutico de otro profesional y en las cuates asume la responsabilidad de la prescripción de la acción que realiza. En este sentido, nuestra opinión coincide con la propuesta que hace Claire Campbeil (1987) para abordar la relación entre la profesión médica y enfermera identificando dos tipos de diagnósticos: predominantes y duales.
Los diagnósticos predominantes son los problemas del usuario resueltos o tratados con mayor frecuencia por una determinada profesión. Los diagnósticos duales son problemas del usuario resueltos o tratados de manera habitual por más de una disciplina de la salud. Enfermería y medicina incluyen ambos tipos de diagnósticos.
Diagnósticos predominantemente enfermeros:
Problemas de:
Déficit de bienestar.
Déficit de comunicación de las necesidades.
Déficit de higiene.
Déficit de automovilidad.
Déficit de autonutrición.
Déficit de auto protección.
Déficit de autorehabilitación.
Déficit de autocuidado.
Adaptación psicosocial.
Diagnósticos predominantemente médicos:
Problemas de:
Entidades nosológicas o patológicas.
Traumatismo.
Diagnósticos duales:
Cuadros de urgencia.
Enfermedades menores.
Problemas de dolor.
Problemas de mantenimiento de la salud. Problemas de sospecha de enfermedad. Problemas de fármacos.
Problemas de nutrición.
Falta de adaptación psicosocial. Problemas de rehabilitación.
Problemas espirituales.
Bienestar.
Problemas de recursos de salud.
Campbell argumenta que "habitualmente los diagnósticos enfermeros se limitan a los problemas que las enfermeras tratan independientemente. En la práctica real, la ampliación de papeles de las enfermeras hace que también realicen diagnósticos médicos". Trabajando bajo un protocolo médico, la enfermera identifica el problema médico e inicia el tratamiento de acuerdo con la dirección médica. Con esta responsabilidad adicional, las enfermeras están poniendo en práctica diagnósticos tanto enfermeros como médicos. El hecho de que las enfermeras, aun utilizando un protocolo, realicen diagnósticos médicos, no hace que se conviertan en diagnósticos enfermeros. Si en el futuro se proporciona licencia legal a las enfermeras para tratar algunos problemas médicos independientemente, se convertirán en diagnósticos duales, con lo que entrarán a formar parte del campo de la enfermería.
El hecho de utilizar un único término para diferenciar estas dos situaciones de cuidados está más de acuerdo con nuestros planteamientos. Pero algunas cuestiones necesitan una cierta matización. La manera en que Campbell trata los protocolos médicos y describe cuál será la participación de la enfermera en ellos, podría considerarse como !a aceptación de una relación de dependencia de la enfermera respecto al médico. Si los protocolos a que se refiere son los que se elaboran dentro de un equipo sanitario, con ¡a finalidad de mejorar la calidad de la atención, la enfermera, como miembro del equipo y actuando autónomamente, realizará aquellas acciones del protocolo que dentro se haya decidido asignarle con su aceptación desde del punto de vista del criterio profesional.
Esta responsabilidad puede estar referida, no sólo a la acción terapéutica, sino, incluso, a la acción diagnóstica y la ejecución del plan. En la actualidad, muchas enfermeras comunitarias formulan diagnósticos de hipertensión e inician las pruebas para la detección de sus complicaciones, siguiendo un protocolo de actuación, Pero esta participación en los protocolos de atención sanitaria tiene un inconveniente: en el momento en que la enfermera realiza este tipo de acción que han de ejecutar otros profesionales, deja de realizar las acciones para las que sólo la enfermera está capacitada y responsabilizada.
En esta línea, se ha de eliminar del léxico enfermero el concepto de interdependencia o dualidad. Las acciones derivadas del plan terapéutico médico han de ser consideradas como tales (aplicar una medicación o tratamiento médico) y los problemas enfermeros han de ser tratados y registrados con autonomía profesional.
Cuando identificamos un diagnóstico enfermero, las actuaciones enfermeras podrán ser cuidados de resolución, de reducción, de prevención, de vigilancia o de derivación al médico u otro profesional sanitario.
Puede ser útil la diferenciación de modelos diagnósticos que establece Campbell. Según esta enfermera, un modelo diagnóstico consiste en un conjunto de criterios esenciales, una definición y una etiqueta que describe las características básicas de una respuesta humana y que puede aplicarse a más de una expresión diagnóstica enfermera. Un modelo diagnóstico es aplicable a diferentes situaciones y es más general que los diagnósticos que propone la NANDA. Por ejemplo:
Modelo diagnóstico: Inestabilidad de...
La persona presenta signos fisiológicos inestables que indican un desequilibrio fisiológico y amenazan la integridad del sistema corporal específico.
Datos subjetivos:
• La persona puede expresar los síntomas o no.
Datos objetivos:
Nivel 1 * La persona presenta signos intermitentemente inestables y estables.
* Los signos pueden indicar o no un desequilibrio que amenace la vida.
* Los signos de inestabilidad son:.... (indicarlos)
Nivel 2
* La persona presenta signos consistentemente inestables.
* Los signos indican un desequilibrio peligroso para su vida.
* Los signos de inestabilidad son:... (indicarlos)
La inestabilidad se considera un desequilibrio. Esta consideración no se basa en un diagnóstico médico, sino en un elemento de cambio continuo respecto a aquello que se considera normal, Por ejemplo, una persona con un infarto de miocardio puede padecer hipertensión y disritmias, como características de inestabilidad. Estas manifestaciones son los signos de inestabilidad. En estos casos, los diagnósticos serían Inestabilidad de la presión arterial e Inestabilidad del ritmo cardiaco La actuación enfermera en estos dos casos sería derivar el problema al médico.
Modelo Diagnóstico; Indicios de detección positiva de...
La persona presenta signos clínicos anormales significativos durante una prueba breve.
Datos subjetivos
* La persona puede contar con síntomas significativos o no.
Datos objetivos
* Durante el reconocimiento presenta signos clínicos que no se encuentran dentro de la normalidad estándar.
El modelo diagnóstico Indicios de detección positiva de... significa que la persona presenta signos que hacen muy probable una enfermedad o proceso. Mediante el uso del diagnóstico Indicios de detección positiva de diabetes mellitus, la enfermera expresa que el paciente presenta signos y síntomas asociados comúnmente con la diabetes mellitus. Además, comunica que el Juicio establecido se basa en la detección y que la expresión no constituye un diagnóstico médico. La actividad primaria de este modelo es remitir el enfermo al médico.
COMPONENTES DEL DIAGNÓSTICO ENFERMERO
Hay diferentes maneras de presentar un diagnóstico enfermero. De entre los diversos sistemas, el más utilizado en la actualidad es el de conferencias nacionales 98. El Sistema de Conferencias Nacionales parte del modelo PES. Gordon, M (1976) sugirió el uso del formato PES para la descripción de los diagnósticos enfermeros iniciales que se refieren al problema real o potencial del paciente (P), a la etiología o factores que producen el problema (E) y a los signos y síntomas identificados durante la fase de valoración (S).
El enunciado (P) es una afirmación sobre el problema real o de riesgo de la persona o sobre una respuesta que arriesga su salud. El enunciado (E) es todo el conjunto de valores ideológicos, socioculturales, psicológicos o fisiológicos que pueden tener relación con el problema de salud de la persona y que contribuyen a su aparición. Y el enunciado (S) representa los signos y síntomas que se detectan en la valoración. Son las datos que constituyen las características definitorias que determinan la etiqueta diagnóstica.
Normalmente, el diagnóstico enfermero se formula como un juicio con dos partes: por una el problema y por otra, la etiología. Ambas están unidas por las palabras "relacionado con" (R/C), que implican la conexión entre el problema y los factores relacionados.
A la hora de usar el diagnóstico, hemos de distinguir una serie de conceptos que han de estar claros.
Categoría diagnóstica. Consta de tres componentes: epígrafe, características definitorias y factores relacionados.
1.- Epígrafe, título o etiqueta es la expresión que ofrece una descripción concisa del problema de salud.
2.- Características definitorias son el grupo de datos que suelen asociarse con este diagnóstico en particular. Son las manifestaciones que identifican la presencia de una etiqueta diagnóstica: si no existen manifestaciones, no existe un problema presente y actual de salud. Según e! punto de vista del observador se pueden clasificar:
Signos, son los datos objetivos que determinan un problema de salud. En un sentido estricto, son datos que se pueden medir. Son signos de este tipo: el peso, la temperatura, la presión arterial, la fóvea.
Síntomas: son los datos subjetivos que ayudan a determinar un problema de salud. Normalmente son datos que refiere la persona y que no podemos contrastar. Son síntomas: la sed, la disfagia, la astenia.
3.- Factores etiológicos, relacionados o de riesgo son los factores coyunturales, fisiopatológicos o de desarrollo que pueden contribuir a la aparición del problema.
La forma de registrar el diagnóstico enfermero en formato PES tiene la gran ventaja de aclarar la etiología y orientar la actuación enfermera cuando los cuidados enfermeros son resolutivos. Sin embargo, su mayor inconveniente es que es muy largo para usarlo y registrarlo, lo que dificulta enormemente su utilización.
Desde un punto de vista pragmático, el registro que utilizan muchas enfermeras es el registro sin las manifestaciones, es decir, en formato P+E. La tendencia ha de ser llegar a utilizar en el futuro únicamente la etiqueta diagnóstica. Y muy posiblemente, la etiología o no se enuncie o llegue a formar parte de la propia etiqueta diagnóstica. Asi, el estreñimiento r/c falta de ingesta de líquidos podría en un futuro denominarse estreñimiento por falta de líquidos.
En la actualidad, nos encontramos a medio camino de esta forma de registro. Algunas etiquetas se podrían utilizar ya sin la etiología, como "Limpieza ineficaz de vías aéreas". Por contra, existen etiquetas que necesitan de la etiología para clarificar su significado, como "Mantenimiento ineficaz de la salud", que por sí misma es muy amplia y necesita de la etiología para adquirir sentido: "Mantenimiento ineficaz de la salud r/c no seguimiento del calendario de vacunación" puntualiza claramente la situación.
TIPO DE DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS
Alfaro (1986) establece tres tipos de diagnósticos enfermeros: los diagnósticos reales, los diagnósticos potenciales y los diagnósticos posibles.
Los diagnósticos reales corresponden a problemas presentes, y se registran con el formato PES porque de esta manera se confirma, con los signos y síntomas, la presencia del problema.
Los diagnósticos potenciales se identifican en el momento que se ha encontrado un factor de riesgo para la aparición de un diagnóstico enfermero real.
En los diagnósticos posibles existen señales que parecen sugerir un posible problema. Es decir, es la percepción por parte de la enfermera de un problema real a partir de unas manifestaciones que no son claras.
Figura 3.- Clasificación de los diagnósticos enfermeros y tipo de cuidados enfermeros Alfaro 1986
Tipo de Diagnóstico Identificación Registro Actividad
Real Están presentes signos y síntomas P+E+S Aplicaremos cuidados de reducción y resolución
Potencial Hay factores de alto riesgo P+E Aplicaremos cuidados de prevención
Posible Hay manifestaciones ligeras o insuficientes Posible + P+E+S Buscaremos la confirmación del diagnóstico
Esta clasificación, sin embargo, tiene dos objeciones. En primer lugar, limita las actividades enfermeras a los cuidados de prevención, resolución o reducción y deja las actividades de fomento y de promoción de la salud fuera del campo de actuación de la enfermera, de la misma manera que olvida los diagnósticos enfermeros de salud. En segundo lugar, cuando Alfaro define los diagnósticos posibles, identifica la etiqueta diagnóstica, la etiología y las manifestaciones, pero los únicos datos que hay identificados son manifestaciones ligeras de un problema, con lo que es muy arriesgado aventurar un diagnóstico (sin manifestaciones claras) y una etiología (de un problema que no se sabe si existe). Por tanto, hemos de rechazar este concepto si, además añadimos que, en castellano, posible y potencial pueden ser utilizados como sinónimos.
Diagnóstico de salud
Los diagnósticos enfermeros que identifican situaciones de salud generan cierta controversia en cuanto a su utilidad. Gordon (1994) considera que los estados de salud, bienestar o funcionamiento óptimo no son diagnósticos enfermeros per se. Estima que realizar diagnósticos funcionales de salud y cobrar o facturar por ello no es ético. Sin embargo, tiene en cuenta las capacidades de crecimiento de la salud y el fomento de la salud.
En este sentido, la NANDA ha comenzado a aceptar diagnósticos de bienestar en la medida que son diagnósticos que pueden ser considerados como diagnósticos de riesgo de pérdida de salud. Los define como las respuestas humanas a los niveles de salud de un individuo, familia o comunidad que presentan el potencial de avance a un nivel más elevado de salud. Desde 1981, existe dentro de la asociación un grupo activo de enfermeras que están trabajando en estos diagnósticos". En la conferencia de 2000, y con el desarrollo de la taxonomía II, se ha creado como modificador de los diagnósticos de salud el término "Disponibilidad para mejorar/reforzar"100.
Campbell (1978), identifica toda una serie de diagnósticos de salud aunque no da una definición de diagnóstico de salud.
Cuesta (1994) identifica este tipo de diagnóstico como el que analiza y sintetiza los aspectos positivos que ha conseguido el sujeto en el cuidado de su salud. En muchas ocasiones, cuando se valoran los hábitos de vida de un sujeto, buscamos los aspectos negativos que pueden influir en su salud. Pero también es muy importante conocer los hábitos saludables, ya que el desconocimiento del beneficio que estos hábitos producen en la salud puede hacer que, ante presiones ambientales como la publicidad u otras fuentes de información, se pierdan.
La argumentación de Cuesta incide en identificar por ello diagnósticos de salud. En la práctica, son argumentos que se suman a los de ia NANDA. Aunque la controversia sobre si son necesarios se origina cuando nos cuestionamos preguntas como las que Cordón (1994) realiza: ¿Deben describir los diagnósticos enfermeros todo lo que hacen las enfermeras? ¿O deben los diagnósticos enfermeros describir sólo aquellas condiciones resueltas por los cuidados enfermeros y para las cuales las enfermeras asumen las responsabilidad de los resultados?
Los diagnósticos enfermeros de salud son un recurso y un instrumento más que debemos utilizar, porque conceptúaImente y la promoción y el fomento de la salud son dos funciones básicas de las enfermeras, y al existir los diagnósticos de salud se justifican dichas funciones. Los diagnósticos de salud adquieren utilidad en tanto que son diagnósticos de riesgo de pérdida de la salud. Por ello, en el plan de cuidados se encuentran por detrás de los diagnósticos de riesgo y los diagnósticos reales.
Ejemplo:
Marisa Fernández es una madre de familia que hasta a la fecha de hoy ha dado de merendar a sus hijos un bocadillo y una pieza de fruta. Durante todo este tiempo, en televisión se realiza una campana de publicidad que estimula el consumo en la merienda de unos bollos rellenos de cacao.
En la última visita de revisión de salud, la enfermera detectó este hábito de alimentación saludable para sus hijos. Si la enfermera no hubiese detectado el diagnóstico Patrón alimentario saludable y hubiese advertido de los beneficios que reportaba este hábito para la salud de sus hijos, podría haberse cambiado el hábito y en el futuro producirse un riesgo para la salud.
Una característica importante de los diagnósticos enfermeros de salud es que los factores relacionados son multicausales y, por tanto, de difícil manejo. Cada persona tiene un comportamiento de salud completamente diferente, ya que depende de los valores individuales, de los mecanismos de respuesta aprendidos ante las situaciones vitales y de los apoyos de tipo social. Por ello, todos estos diagnósticos tienen los diversos factores relacionados de difícil identificación y no es necesaria su formulación escrita.
Ejemplos de estos diagnósticos son las siguientes etiquetas:
* Adaptación eficaz (especificar).
* Lactancia materna eficaz.
* Disponibilidad para reforzar el afrontamiento familiar.
* Patrón alimentario saludable.
* Comportamiento saludable (especificar).
* Crecimiento y desarrollo fisiológico.
* Manejo eficaz del régimen terapéutico.
Ejemplo:
Vicente Saorín es un diabético que acude a una revisión trimestral con su enfermera. Vicente dice encontrarse muy bien, cumplir la dieta, realizar diariamente ejercicio físico. No ha tenido síntomas de descompensación ni hipoglucémias, tiene gran destreza en la técnica de inyección de insulina y las cifras glucémicas de su cartilla de autocontrol están compensadas. La exploración física muestra buena sensibilidad, pulsos periféricos normales y sin lesiones cutáneas aparentes. Su presión arterial es de 124/76 mm. de Hg., glucemia digital 116 mg/dl y tiene un índice de masa corporal de 23. La enfermera, después de esta valoración, diagnosticó: Manejo eficaz de! régimen terapéutico.
Los cuidados enfermeros que origina este tipo de diagnóstico son cuidados de fomento y promoción de la salud.
Diagnóstico enfermero real
Este tipo de etiqueta diagnóstica enfermera designa un problema de salud actual y presente del sujeto. Indica claramente una respuesta que constituye un detrimento para la salud y determina cuáles son las necesidades de cambio de la persona. Alfaro recomienda, al enunciar un diagnóstico real enfermero, seguir el formato PES para registrarlo. Afirma que hay que utilizar las expresiones "con relación a" o "relacionado con" para unir e! problema con su etiología y añadir la frase "manifestado por" para describir los signos y síntomas o características definitorias que se hayan detectado. Añade que cuando se identifica un diagnóstico real enfermero hay que asegurarse de indicar las tres partes al registrarlo y así, el diagnóstico podrá ser confirmado por los signos y síntomas presentes en un sujeto.
A pesar de todo, esta manera de formular un diagnóstico enfermero hace farragosa su utilización. Aunque, inicialmente, facilita el aprendizaje del proceso diagnóstico porque nos obliga a identificar manifestaciones. Una vez se tiene destreza en el proceso diagnóstico dentro de !a práctica clínica, utilizar esta formulación es una redundancia, ya que las manifestaciones del diagnóstico están registradas en la valoración enfermera.
Ejemplo:
Jordana Camón es una diabética de 55 años que acude a una cita con su enfermera al centro de salud. Sus constantes son 146/78 mm. de Hg. de tensión arterial y 117 mg/dl de glucemia. Dice cumplir el régimen dietético, aunque desde hace dos semanas, con la llegada del invierno, no te apetecen tas ensaladas. Bebe diariamente 500 ce. de agua. Afirma acudir al baño con menor frecuencia y realizar deposiciones más duras. Desde la última visita no ha tenido ninguna hipoglucemia ni síntomas de descompensación. Manifiesta no hacer los paseos diarios que solía realizar. El diagnóstico enfermero será: Estreñimiento R/C baja ingesta de fibra, líquidos y actividad física baja.
Cuando detectamos un diagnóstico enfermero real, la etiología normalmente nos orienta sobre qué tipo de cuidados hay que aplicar. En el caso anterior, los cuidados enfermeros serían cuidados enfermeros resolutivos y vendrían orientados por la etiología, de manera que los objetivos que pactaremos con la enferma se orientarán a aumentar la ingesta de fibra y líquidos y la realización de ejercicio físico.
Pero hay ocasiones en que la etiología no nos indica las pautas de actuación ante un problema.
Ejemplo:
Juan Molió es un enfermo con un carcinoma cerebral y está recibiendo radioterapia. Como consecuencia, encontramos aftas y lesiones en su mucosa oral. El diagnóstico de enfermería será:
Deterioro de la mucosa oral r/c efectos secundarios de la quimioterapia
En este caso, la etiología no nos orienta sobre los cuidados enfermeros. Aquí, los cuidados de enfermería no serían cuidados resolutivos, sino cuidados que pretenden una reducción del problema o una mejora del bienestar de la persona.
En otros ocasiones, después de un proceso de valoración, la posible etiología que origina el problema se desconoce. Entonces, registraremos: Problema + "relacionado con" + etiología desconocida.
Ejemplo:
María Corts tiene 63 años y acude a una consulta enfermera de forma habitual. Después de unas cuantas veces de acudir a la consulta, María le comenta que ella no vale nada, y que tiene este sentimiento desde hace tres años, además de estar muy triste. Le dice que cada vez puede hacer menos cosas en casa: ya no hace la comida, no hace las tareas domésticas e incluso no sale de casa porque ya no tiene confianza en sí misma como para poder utilizar el dinero y pagar las compras. Su enfermera detecta que continuamente hace valoraciones negativas de sí misma y no valora de ninguna manera tos aspectos positivos de su personalidad. También detecta que ante esta situación, la familia ie potencia este sentimiento y no ¡a dejan ir sola a la calle. Después de esta valoración la enfermera diagnosticó: Autoestima baja crónica r/c etiología desconocida.
En esta caso, nuestra actuación puede ir encaminada a detectar la etiología que origina el problema, pero también actuaremos ante el problema aunque nuestra intervención será menos eficaz que si supiésemos la etiología. Nuestros cuidados buscarían una reflexión conjunta con María y su familia, para que ella reconociera los aspectos positivos que no valora y así conseguir aumentar su autoestima.
Ejemplo (cont.)
En consultas posteriores, la enfermera descubrió que María Corts se encontraba así desde que le practicaron una histerectomía radical: como ya no podía tener hijos, ya no se sentía una mujer. Y por tanto, en correspondencia con esta idea, no realizaba ninguna de las funciones que ella pensaba que una mujer tiene que hacer. En aquel momento el diagnóstico pasó a ser: Autoestima baja crónica R/C concepto erróneo del rol de mujer. Después de confirmar el diagnóstico con María, la atención enfermera fue más eficaz a/ conocer ya la etiología y pactar unos cuidados que hicieron aumentar la autoestima y la recuperación por parte de María de su autonomía.
Hay casos en qué la etiología puede ser confusa. Entonces, registraremos: Problema + "posiblemente relacionado con"(pr/c) + Etiología.
Ejemplo:
Al hacerla valoración de la cavidad bucal de J. D., la enfermera detectó aftas en la zona de ajuste de la prótesis dental. «¿Cómo realiza su higiene bucal?». «Suelo limpiarla frecuentemente, aunque no regularmente. Unas veces la pongo en remojo con lejía, otras la cepillo y otras veces no me la quito para cepillármela». Al preguntarle sobre la alimentación, se detectó una posible carencia vitamínica. No había visitado al dentista desde hacia cuatro años. La enfermera diagnosticó:
Deterioro de la mucosa oral pr/c déficit vitamínico, déficit higiénico-bucal y ajuste de prótesis dental.
Figura 4 Resumen del registro de los diagnósticos reales
Problema
Causa
Registro
Actividad
real
Conocida
etiqueta
+ relacionado con +
etiología Aplicación de cuidados de reducción y
Resolución
real
dudosa
etiqueta
+
posiblemente
relacionado con
+
etiología
aplicación de cuidados
de reducción y
resolución
real
desconocida
etiqueta
+
relacionado con +
etiología desconocida
búsqueda de la etiología
Diagnóstico de riesgo
El diagnóstico de riesgo es un problema posible no presente en la actualidad que puede aparecer como consecuencia de la presencia de factores de alto riesgo.
El diagnóstico enfermero de riesgo permite que, antes que se produzca un problema, se puedan tomar medidas para prevenirlo. La detección de un diagnóstico de riesgo se produce cuando ai valorar al usuario no aparecen manifestaciones de ningún problema pero se observan circunstancias, comportamientos, hábitos, etcétera de alto riesgo para la persona y que en un plazo breve de tiempo podrían hacer que apareciera un problema. Este hecho determina la identificación de un diagnóstico de riesgo.
El enunciado de un diagnóstico de riesgo consta de dos partes: el problema posible y los factores de riesgo unidos mediante el nexo "relacionado con" (r/c), dado que no existen signos ni síntomas que se puedan describir.
Ejemplo:
Concepción Puente es una mujer de 34 años que ingresa para una intervención de histerectomia. La enfermera realiza el siguiente diagnóstico: Riesgo de disfunción sexual r/c histerectomia. Para realizar este diagnóstico de riesgo, la enfermera se basa en la afirmación según la cual "el 75% de las mujeres histerecíomizadas rechazan las relaciones sexuales por asociarlas a la fecundidad".
En el diagnóstico enfermero de riesgo, la etiología puede no ser tratable por la enfermera (por ejemplo: vejez), pero es un factor de alto riesgo que nos hace estar alerta para aplicar cuidados que prevengan la aparición del problema. A mayor número de factores de riesgo, mayor grado de riesgo.
Quasi-diagnósticos reales
En ocasiones, durante la fase de determinación de datos identificativos, la enfermera encuentra información que considera anormal y le sugiere un diagnóstico enfermero. Esta información, sin embargo, no se puede considerar suficiente para delimitar el problema. Ante esta situación, como ya hemos visto, Alfaro identificaba un diagnóstico posible que hemos rechazado. Pero como estos datos han de ser registrados, lo haremos como un quasi-diagnóstico real.
El quasi-diagnóstico real es un diagnóstico dudoso del que sólo tenemos ligeras manifestaciones y dudamos sobre su presencia como problema real. Por tanto, es lógico que la enfermera registre primero, y como más importante, los signos y síntomas, y después la etiqueta diagnóstica que mediante la intuición, basada en la observación significativa y el conocimiento en la acción, ella considera compatible.
Figura 5 Tipo y registro de los Diagnósticos Enfermeros y cuidados que originan (Cuadro General)
Tipo
Identificación
Registro
Actividad
Salud
Hay manifestaciones:
signos y síntomas de
carácter positivo
Etiqueta diagnóstica
Aplicación de
cuidados de
fomento y
promoción
Real
Hay manifestaciones:
signos y síntomas
etiqueta
+
relacionado con
+
etiología Aplicación de
cuidados de
reducción y
resolución
Riesgo
Se identifican factores de
riesgo
riesgo de + etiqueta
+
Relacionado con
+
Etiología
Cuidados de
prevención
signos y síntomas
Quasi-
diagnóstico
real
Hay manifestaciones:
signos y síntomas ligeros
o insuficientes
+
Compatible con
+
etiqueta
Buscar la
confirmación del
diagnóstico
PROCESO DIAGNÓSTICO ENFERMERO
El proceso diagnóstico enfermero es el método de pensamiento lógico y razonado que persigue llegar a conclusiones sobre el estado de salud y respuestas de una persona a su situación vital, para iniciar con posterioridad una intervención que pretende modificar dicho estado.Consideraciones sobre el proceso diagnóstico
Una característica que identifica al diagnóstico enfermero es que es un juicio sobre la salud del usuario que atendemos. Dependiendo de su situación en el contínuum salud-enfermedad, el tipo de diagnóstico que surge es diferente. En una situación en que la persona se encuentra más cerca de la enfermedad que de la salud, el proceso de identificación de diagnósticos enfermeros se orientará hacia la detección de problemas de salud. Por tanto, es lógico pensar que la primera fuente de identificación de problemas sea la misma persona. El primer paso será, pues, preguntar al individuo o a la familia sobre la existencia de cualquier problema que pueda afectar a su salud.
También es cierto que en ocasiones la enfermera actúa en programas preventivos de promoción de la salud y el usuario no es quien solicita atención —se encuentra más cerca de la salud que de la enfermedad—. En este caso, la enfermera busca hábitos de vida en la persona que influyan en el patrón epidemiológico de la comunidad.
El proceso diagnóstico se orientará a la detección de un tipo u otro de diagnósticos enfermeros. En atención primaria se dirigirá fundamentalmente a detectar diagnósticos enfermeros de salud y de riesgo: la pregunta que orienta el proceso diagnóstico pretende determinar, aparte de un problema de salud, hábitos nocivos que a largo término constituyan un riesgo para la salud, además de la percepción que el usuario tiene de los hábitos de vida saludables. En atención especializada, en la que la enfermera trata con personas que se encuentran más cerca de la enfermedad que de la salud, el proceso diagnóstico se orienta a la detección de problemas de salud y de cómo tos percibe el usuario.
El proceso diagnóstico enfermero es dinámico y complejo y depende de la destreza, conocimientos y experiencia clínica de la enfermera. Ésta ha de ser consciente tanto de su capacidad como de sus limitaciones. A continuación enumeramos las destrezas que consideramos que la enfermera debe desarrollar:
- Ha de conocer las respuestas del ser humano para poder determinar cuáles son anómalas.
- Ha de conocer los elementos que componen el diagnóstico enfermero, pudiendo distinguir una característica definitoria (signos y síntomas) de factores relacionados o de riesgo.
- Ha de conocer el listado diagnóstico (definiciones, características definitorias y factores relacionados) para poder utilizarlo.
- Ha de poder reconocer las datos identificativos que definen un problema de salud. Esta habilidad se adquiere mediante la documentación, la experiencia clínica y la intuición basada en la observación significativa.
- Ha de conocer y contar con la posibilidad del error diagnóstico.
Error diagnóstico
El error en el proceso diagnóstico detrae la atención de los problemas de salud importantes del usuario. Al realizar un diagnóstico erróneo se inician actividades que, por acción u omisión, agravan el problema de salud del paciente y comportan una pérdida de tiempo que puede ser muy valiosa en la detección de problemas más importantes, lyer (1988) estudia el error diagnóstico y establece tres fuentes:
1.- Recogida de datos incompleta o incorrecta.
a) Barreras lingüísticas: Tanto el usuario como la enfermera pueden presentar este tipo de barreras, no tan sólo cuando hablan idiomas diferentes, sino también incluso hablando un mismo idioma. La utilización de un argot por parte del usuario o un vocabulario con demasiados tecnicismos por parte de la enfermera puede determinar que la comunicación sea defectuosa, lo que conduce a una recogida de datos incompleta o errónea. Estos problemas de comunicación disminuyen si tanto la enfermera como ei usuario se esfuerzan en hablar con palabras de fácil comprensión. Los malentendidos se descubren observando la expresión facial del usuario cuando la enfermera repite la información que ha captado. Es !a retroalimentación la que nos permite observar si el mensaje que se ha enviado y el que se ha captado son correctos.
b) Preguntas intencionadas: Las preguntas intencionadas —como, por ejemplo, "Usted no toma drogas, verdad?"— suelen intimidar a la persona, con lo que se altera la comunicación.
Cuando los usuarios contestan lo que creen que han de contestar las datos obtenidos suelen ser incorrectos. Por tanto, las preguntas intencionadas han de evitarse. Tenemos que pensar que el profesional está en una posición dominante y hemos de facilitar la obtención de datos correctos mediante una comunicación fluida y que no distorsione la información que nos interesa. Es importante realizar preguntas abiertas que nos ofrecen información.
c) Los pacientes pueden no facilitar toda la información por diferentes motivos, como la ansiedad, la vergüenza, la falta de confianza o por pensar que algunas cosas preguntadas no son importantes. Así pues, la enfermera tendría que proporcionar un ambiente relajado y ausente de tensión, explicar en cada momento porqué se plantean las preguntas y para qué nos sirve la información, y recordar al paciente que todo lo que diga es confidencial y no saldrá de su historial.
d) Otra fuente importante de errores en la recogida de datos es la distracción. En muchas ocasiones, las interrupciones, un medio ambiente ruidoso o la falta de intimidad, o cargas excesivas de trabajo o preocupaciones personales de la enfermera pueden influir en la distracción.
2.- Interpretación incorrecta de las datos:
a) Interpretación prematura de las datos: Un error muy común es elaborar un diagnóstico antes de hacer un recogida cuidadosa de las datos y basarse en una sola observación.
Ejemplo.
Remedios Piqué es una enfermera comunitaria que acude al domicilio de Manuel Peris, intervenido en una operación abdominal. Manuel le comenta que tiene disuiría, y ella ve que la orina está concentrada. Pensando que puede ser una infección urinaria, deriva el caso al médico de cabecera. Éste prescribe antibióticos. Sin embargo, si Remedios hubiera hecho una valoración más cuidadosa, habría visto que la ingesta de líquidos no llegaba a 500 ml, y que el resultado de una tira reactiva diagnóstica de orina no indicaba ningún tipo de infección. Con lo que habiendo aumentado la ingesta de líquidos, Manuel se habría ahorrado una ingesta de antibióticos innecesaria.
En otras ocasiones, la enfermera llega a una conclusión basándose sólo en un dato significativo, sin hacer un análisis posterior.
Ejemplo:
Concha Peligre es una enferma recientemente dada de alta en el hospital tras una intervención de colon. Cuando la enfermera comunitaria acude a su casa para visitarla, la paciente le comenta que su problema en ese momento son las siete deposiciones que hizo el día anterior. La enfermera piensa rápidamente que se trataba de una diarrea, pero al plantear el plan de cuidados y comenzar a pactarlo obtiene más información. Hasta hace dos tí/as. Concha defecaba con una frecuencia de una vez a la semana cuando previamente al ingreso en el hospital era una vez al día. Por eso, decidió tomar un laxante que el médico le recetó hace un año. Si la enfermera hubiera pactado un plan de cuidados para la diarrea, posiblemente habría retrasado la solución del problema de Concha.
b) Prejuicios personales: Los prejuicios personales y la falta de percepción de los valores culturales pueden influir en la interpretación de los problemas de la persona. A veces, el comportamiento y las formas de comunicación de la persona o la familia pueden ser molestos para la enfermera, lo que puede hacer que la enfermera no valore datos importantes del estado de salud del usuario. Pensemos que, en ocasiones, los usuarios están sometidos a mucha tensión, hecho que hace que, en algunos momentos, se comuniquen de forma agresiva.
Ejemplo:
María Muñoz Moreno es una mujer de etnia gitana que utiliza para cualquier problema de salud los servicios sanitarios de urgencia. Un día se presentó con mucha ansiedad y de forma agresiva pidiendo atención urgente porque te dolía la barriga. La enfermera, que ya la conocía de otras ocasiones, pensó: "Seguro que es otra de sus urgencias a las cuales nos tiene acostumbrados". La enfermera, sin embargo, se equivocó en esta ocasión, porque María tuvo que ser intervenida por urgencia de una peritonitis.
Por otra parte, las rutinas o una carga excesiva de trabajo pueden hacer que se interpreten apresuradamente las datos.
Ejemplo:
Pedro Flamas es el único enfermero que trabaja en un centro de salud con turno de tarde. Habitualmente hace una atención programada en la consulta de enfermería con interrupciones ocasionales para atender urgencias que normalmente son de carácter banal. Aquel día, cinco interrupciones de la consulta programada hacían que fuese retrasado en la atención de la consulta. Sin embargo, tuvo una sexta interrupción. El enfermero Flamas supuso que seria otra urgencia banal y decidió acabar la consulta que estaba haciendo antes de atenderla. Afortunadamente acabó pronto y atendió la urgencia, porque el enfermo presentaba un corte en la pierna derecha que seccionaba una arteria. Fue atendido urgentemente y derivado al hospital.
3.- Falta de experiencia o conocimientos clínicos:
La falta de experiencia y conocimientos clínicos puede afectar tanto la recogida de datos como su interpretación. Puede existir mucha información no recogida y quedar datos identificativos del problema sin valorar.
Definición y etapas del proceso diagnóstico
El conocimiento profesional que ha dominado en la disciplina enfermera ha estado inspirado en la doctrina racionalista procedente de la filosofía positivista: aquélla que defiende que la razón es la primera fuente de conocimientos y que es independiente de la experiencia (...), que la teoría se encuentra en un nivel superior frente a la práctica. Y que el conocimiento práctico no es útil si no está basado en el conocimiento teórico. En definitiva, la racionalidad técnica define la acción profesional como la aplicación desde el exterior de una serie de reglas ajenas a la realidad en la que se desenvuelve el profesional.
Por el contrario, Medina101 cita a Carper102 y Benner103 como autoras que han defendido que las experiencias de las enfermeras son la fuente para el desarrollo teórico de la disciplina enfermera. Desde un enfoque holístico e integral, el profesional forma parte de la realidad en la que interviene y para entenderla es necesario comprender la forma en que se relaciona con ella104.
Cuando realizamos un diagnóstico enfermero, no se trata de detectar los signos y síntomas que aparecen en el manual de diagnósticos. Nos aproximamos a los problemas que resolvemos como si fuesen un caso único.
En la medida en que un caso nuevo presenta incompatibilidades con casos similares anteriores, es necesario que el profesional actúe de una nueva manera, dado que el conocimiento tácito no será suficiente para catalogarlo y actuar. En esos momentos, se activa la reflexión en la acción, que es una conversación reflexiva con la situación, la estructura del conocimiento tácito y los resultados de las acciones que se están llevando a cabo105. Después de la reflexión en la acción, el profesional "puede reconstruir y comprender retrospectivamente sus procesos de reflexión en la práctica. El análisis se centrará en las características del problema, se cuestionará los procedimientos llevados a cabo para formular el problema y determinar su naturaleza, la formulación de objetivos, la selección de los cursos de acción realizada y las teorías implícitas, las comprensiones y los modos de presentar la realidad que se llevaron a cabo durante la acción".
El análisis de la práctica reflexiva, la reflexión sobre la reflexión en la acción, nos va a permitir desarrollar el juicio clínico experto. Según Benner, el juicio clínico experto deriva más de una comprensión global que analítica de la situación, y se basa en una valoración cualitativa y holistica. Diferencia entre el "saber que" y el "saber cómo". El primero es un conocimiento acontextual, instrumental y teórico y es el que está presente en el curriculum de formación de las enfermeras. El segundo es un conocimiento tácito y dependiente de la experiencia, y es el que hace a una enfermera experta al dotarla de dos características fundamentales:
—esquemas de reconocimiento: habilidad perceptual que permite a una enfermera reconocer configuraciones y relaciones sin una especificación analítica de los componentes de un modelo o patrón;
—sentido de saliencia: capacidad para distinguir aquellos datos relevantes de los que no lo son. El proceso diagnóstico enfermero es un método de pensamiento lógico y razonado que persigue conseguir conclusiones sobre las respuestas del individuo su estado de salud.
El proceso de razonamiento diagnóstico se puede explicar desde una perspectiva racionalista como un proceso dividido en fases. Pero en la realidad asistencial, cuando una enfermera elabora un juicio diagnóstico enfermero no lo realiza por etapas cronológicas y ordenadas racionalmente, sino que lo hace relacionándose e interactuando con la realidad práctica. El proceso de intervención enfermero no es un proceso estático en el que valoramos, diagnosticamos e intervenimos, sino que es un proceso dinámico. El proceso de emisión de un juicio diagnóstico se inicia con la valoración, la búsqueda de diagnósticos hipotéticos que se asemejen a situaciones reales vividas por el profesional. Se realizan hipótesis diagnósticas y se busca información sobre si ya se han ejecutado acciones para intentar resolver el problema. Cuando se detecta que existe un problema con una etiología y descubrimos que no se han llevado a cabo todas las acciones e intervenciones necesarias para resolver el problema, es cuando finalizamos el razonamiento y emitimos un juicio.
El proceso diagnóstico es, asi, un proceso dinámico en el que se interactúa con la realidad interrogándola sobre cuál es e! problema, cómo se delimita, si existen datos relevantes que identifiquen la situación (sentido de saliencia), qué acciones se han llevado a la práctica para resolverlo y en qué modo la hipótesis diagnóstica puede ser una explicación de la realidad. Es como una espiral en la que intervienen todas las fases del proceso enfermero.
Desde una perspectiva de aprendizaje racional del proceso enfermero, en la fase diagnóstica se podrían distinguir106
— una fase de análisis, que consiste en la clasificación y agrupamiento de las datos y la determinación de las datos identificativos y complementarios;
— una fase de síntesis, que comprende la elección de la etiqueta diagnóstica y la etiología;
— una fase de comprobación del diagnóstico;
— una fase de registro.
-Fase de análisis.
a).- Clasificación y agrupamiento de datos
Cuando la enfermera realiza la valoración del individuo, analiza las datos recogidos y su procedencia e identifica datos objetivos y subjetivos y de qué fuentes provienen, es decir, si son de fuente primaria o secundaria. Muchas veces, tanta cantidad de datos es de difícil utilización y por eso se requiere clasificarla. El proceso de agrupación nos lleva a establecer categorías en la información. Ésta se puede agrupar en categorías como los sistemas corporales, las necesidades básicas de Maslow, los patrones de respuesta humana que establece la NANDA o los patrones funcionales de Gordon. Otra puede incluir una categoría de historia o antecedentes personales. Todas son válidas y según la teoría enfermera que fundamenta el documento de recogida y clasificación de los datos.
Ejemplo
Datos
Clasificación
Muerte del padre por cáncer.
Antecedentes familiares.
Ocho horas de sueño.
Patrón de reposo/sueño.
Temperatura 39° C.
Patrón nutrícional.
Sudoración profusa.
Patrón de eliminación.
Desde hace dos días, heces
duras. Patrón de eliminación.
Tabaquismo.
Patrón de percepción / práctica
de salud.
b).- Determinación de datos identificativos
En un segundo paso reconocemos cuáles son las datos identificativos que determinan la existencia de un problema, Estos datos surgen de la comparación de la información obtenida en la valoración con el patrón norma! o habitual del individuo. Los datos identificativos nos orientan en la recogida de datos compiementarios de valoración. En el ejemplo anterior, la temperatura de 39° C es comparada con el patrón normal y relacionado con la sudoración profusa, y se determina que es un dato identificativo. En este punto, buscaremos datos complementarios como sequedad de boca, sed, piel eritematosa, somnolencia, hipotensión, obnubilación, alucinaciones, oliguria u orina concentrada, que ayudan a delimitar el problema.
Es importante no actuar según esquemas rígidos, y pensar en la globalidad de la persona. Uno de los peligros del uso de los diagnósticos enfermeros es llegar a tecnificar los cuidados. Si perdemos la perspectiva global, ¿dónde se queda entonces la atención integral? ¿No estaríamos aplicando cuidados como una técnica? Aunque hayamos clasificado las datos por sistemas corporales o patrones de respuesta humana, sabemos que el ser humano es global y que la existencia de un problema influye en todo el organismo. Por ejemplo, la elevación de la temperatura corporal puede motivar un cambio en el humor de la persona, y no por eso identificaremos un problema prioritario de ansiedad, relación o adaptación, ya que consideramos esta reacción incluida en el primer diagnóstico. Sólo se tendrá en cuenta el problema de ansiedad, relación o adaptación cuando sea relevante, aunque dentro de nuestra actuación siempre intentaremos proceder de manera que este problema no llegue a manifestarse.
Una buena determinación de las datos identificativos y complementarios comporta una disminución del riesgo de error diagnóstico. A menudo, el reconocimiento de un dato identificativo provoca el inicio del proceso diagnóstico. Si no se tienen datos complementarios o el dato identificativo no se presenta de manera clara, comienza una recogida selectiva de información para localizar de forma precisa las datos identificativos y complementarios. Cuando haya suficientes datos, se pasa a la fase de síntesis del proceso diagnóstico.
-Fase de síntesis.
a).- Elección de la etiqueta diagnóstica
Una vez analizados los datos, el paso siguiente es la elección de la etiqueta diagnóstica. Inicialmente, una enfermera novel elegirá la etiqueta diagnóstica en función del conocimiento que tenga del listado diagnóstico, las definiciones y características definitorias de las categorías- Por eso, se recomienda que, en caso de no conocerlas bien, se utilice un listado hasta conseguir destreza en su utilización. La formulación del diagnóstico surge del agrupamiento de los datos identificativos y complementarios y la aplicación del razonamiento deductivo o inductivo, que lleva a una síntesis que tiene como resultado ta formulación del "problema". En este momento se compara con el listado (etiqueta, definiciones y características definitorias) y se elige la etiqueta diagnóstica que se adapta al problema identificado, cuando es posible. En caso de no encontrar una etiqueta acorde con el problema identificado, se formulará el diagnóstico en formato PES.
b).- Búsqueda de la etiología o factores relacionados
Una vez identificada la etiqueta diagnóstica, se intenta determinar cuál es el factor etiológico, que en ocasiones es evidente, y otras veces no es claro o incluso es desconocido. En cualquiera de los tres casos es aconsejable registrarlos, porque la actuación va encaminada a corregir, prevenir o disminuir los efectos de los factores contribuyentes o a identificar y verificar la etiología cuando se desconoce o no es clara.
-Fase de comprobación.
El penúltimo paso del proceso diagnóstico es la comprobación. En este punto, la enfermera trata de validar la precisión de la interpretación que ha hecho de las datos. Se consigue mediante la revisión de todas las etapas que le han llevado al diagnóstico; la interacción con el usuario o su familia, consultando a otros profesionales o utilizando otras fuentes, como revistas o documentación bibliográfica.
Ejemplo:
María Simple es una mujer de 22 años primípara que piensa dar de mamar a su hijo. La enfermera observa en los momentos previos de la primera vez de dar el pecho que María se muestra nerviosa e intranquila. La enfermera, en una valoración rápida, diagnostica: Ansiedad r/c la carencia de destreza en el proceso de amamantamiento. Sin embargo, al comprobar el diagnóstico y preguntar a María por qué estaba nerviosa, contestó que su marido se había dejado tas llaves de la tienda cuando la visitó y cuando llegara al trabajo tendría que volver para recogerlas. La enfermera pudo comprobar después que María tenía destreza en el proceso de amamantamiento.
-Fase de registro.
En esta fase se procede al registro del diagnóstico enfermero, de la manera que ya hemos visto, dependiendo del tipo de diagnóstico que sea. A manera de resumen, podemos ver todo el proceso diagnóstico en la figura 7. En cada fase del proceso diagnóstico se puede iniciar un proceso de evaluación o retroalimentación.
RECOMENDACIONES PARA ESCRIBIR UN DIAGNOSTICO
Para finalizar este tema, indicaremos unas recomendaciones para registrar correctamente un diagnostico enfermero:
1. Escribir el diagnóstico con palabras que se refieran mas a las respuestas del sujeto que a las necesidades de actuación enfermera:
Incorrecto: Necesita nutrición adecuada.
Correcto: Riesgo de sobrepeso r/c disminución de la actividad.
2. Utilizar “relacionado con” mejor que “debido a” o “causado por”. Recordemos que cuando definimos el diagnóstico lo considerábamos como hipótesis y, por tanto, no podemos hacer afirmaciones categóricas:
Incorrecto: Riesgo de lesión debido a confusión mental.
Correcto: Riesgo de lesión r/c confusión mental.
3. Escribir el diagnostico con expresiones convenientes o aconsejables desde el punto de vista legal:
Incorrecto: Riesgo de alteración de la integridad cutánea r/c cambios de postura poco frecuentes.
Correcto: Riesgo de alteración de la integridad cutánea r/c movilidad disminuida.
4. Escribir el diagnostico sin emitir juicios de valor:
Incorrecto: Disfunción sexual r/c prácticas sexuales desviadas.
Correcto: Disfunción sexual r/c cambios en la imagen corporal.
5. Evitar invertir el orden de las frases en la categoría diagnóstica:
Incorrecto: Estrés emocional r/c alteración del patrón del sueño.
Correcto: Alteración del patrón del sueño r/c estrés emocional.
6. Evitar reformular los diagnósticos médicos como diagnósticos enfermeros:
Incorrecto: Mastectomia r/c cáncer.
Correcto: Riesgo de alteración de la imagen corporal r/c mastectomia.
7. Evitar formular dos problemas al mismo tiempo:
Incorrecto: Temor y Dolor r/c proceso diagnóstico médico.
Correcto: Temor r/c desconocimiento del proceso diagnóstico médico. Dolor r/c proceso diagnóstico médico.
8. Hay que expresar el problema o etiología utilizando conceptos que estén dentro del campo de actuación de la enfermera:
Incorrecto: Patrón respiratorio ineficaz r/c neumotorax.
Correcto: Patrón respiratorio ineficaz r/c dolor toráxico
