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lunes, 29 de marzo de 2010

VALORACION



La valoración es la primera etapa del proceso de Enfermería y consiste en la obtención de los datos de la persona., la organización de estos datos., la validación y el registro de estos con el fin de ir al corriente con la actualización de la historia clínica del paciente, para poder así conocer a la persona y no solamente en ese momento sino conocer sus antecedentes patológicos., el medio que lo rodea, sus hábitos., etc.

En la valoración se toman en cuenta diferentes aspectos que implican consideraciones psicológicas, socioculturales, de desarrollo y espirituales.

Consiste en recoger y examinar la información sobre el estado óptimo de la persona, familia y/o comunidad.

Objetivo de la Valoración

Es crear una base de datos sobre la respuesta del paciente a problemas de salud o a enfermedades y la posibilidad de controlar las necesidades de salud.

Los profesionales de Enfermería deben poseer requisitos previos para realizar una adecuada valoración del cliente, estos requisitos previos son:

· Las convicciones del profesional: conforman la actitud y las motivaciones del profesional, lo que piensa, siente y cree sobre la enfermería, el hombre, la salud, la enfermedad, etc. Estas convicciones se consideran constantes durante el proceso.

· Los conocimientos profesionales: deben tener una base de conocimientos sólida, que permita hacer una valoración del estado de salud integral del individuo, la familia y la comunidad. Los conocimientos deben abarcar también la resolución de problemas, análisis y toma de decisiones.

· Habilidades: en la valoración se adquieren con la utilización de métodos y procedimientos que hacen posible la toma de datos.

· Comunicarse de forma eficaz. Implica el conocer la teoría de la comunicación y del aprendizaje.

· Observar sistemáticamente. Implica la utilización de formularios o guías que identifican los tipos específicos de datos que necesitan recogerse.

· Diferenciar entre signos e inferencias y confirmar las impresiones. Un signo es un hecho que uno percibe a través de uso de los sentidos y una inferencia es el juicio o interpretación de esos signos. Las enfermeras a menudo hacen inferencias extraídas con pocos o ningún signo que las apoyen, pudiendo dar como resultado cuidados de Enfermería inadecuados.

· Es primordial seguir un orden en la valoración, de forma que en la práctica se adquiera un hábito que se traduzca en no olvidar ningún dato, obteniendo la máxima información en el tiempo disponible de la consulta de Enfermería. La sistemática a seguir puede basarse en distintos criterios:

· Criterios de valoración siguiendo un orden de "cabeza a pies": sigue el orden de valoración de los diferentes órganos del cuerpo humano, comenzando por el aspecto general desde la cabeza hasta las extremidades, dejando para el final la espalda, de forma sistemática.

· Criterios de valoración por "sistemas y aparatos": se valora el aspecto general y las constantes vitales, y a continuación cada sistema o aparato de forma independiente, comenzando por las zonas más afectadas.

· Criterios de valoración por "patrones Funcionales de Salud": la recogida de datos pone de manifiesto los hábitos y costumbres del individuo/familia determinando el funcionamiento positivo, alterado o en situación de riesgo con respecto al estado de Salud.


ETAPAS


1.- RECOLECCION DE DATOS:


Obtener la historia de enfermería, realizar una valoración física, revisar la historia del paciente y revisar la bibliografía de enfermería, consultar a los allegados del paciente y consultar con otros profesionales de salud.

Esta etapa cuenta con una valoración inicial, donde deberemos de buscar:

· Datos sobre los problemas de salud detectados en el paciente.

· Factores Contribuyentes en los problemas de salud.

· Inicia con el primer encuentro con el usuario y continua hasta que es dado de alta.

· Se recurre a fuentes directas e indirectas.

· Puede ser general y especifica.

· Recolección mediante la entrevista y examen físico.

2.- ORGANIZACION DE DATOS

Se actualizan los datos si es necesario y es con el fin de tener actualizado el estado del paciente. Se utiliza un formato que organiza automáticamente los datos de valoración, este formato también se llama historia de enfermería. El formato puede modificarse según el estado de físico del paciente.

3.-VALIDACION DE DATOS

Se deben de validar todos los datos que han sido obtenidos, si existe duda volver a rectificar. La información recogida durante la fase de valoración debe ser completa, objetiva y exacta, ya que los diagnósticos y las intervenciones de enfermería se basan en esta información. La validación consiste en una «doble comprobación» o verificación de los datos para confirmar que son exactos y objetivos. La validación de los datos permite al profesional de enfermería realizar los siguientes pasos:

Asegurarse de que la información recogida durante la valoración es completa.

Asegurarse de que los datos objetivos y subjetivos relacionados concuerdan.

Obtener información adicional que pueda haberse pasado por alto.

Diferenciar los indicios de las deducciones. Los indicios son datos objetivos o subjetivos que pueden ser observados directamente por el profesional de enfermería: es decir, lo que el paciente dice o lo que el profesional de enfermería ve, oye siente, huele o mide. Evitar conclusiones precipitadas y tomar una dirección equivocada a la hora de identificar problemas.

No todos los datos requieren una validación. Por ejemplo, los datos tales como la estatura, el peso, la fecha de nacimiento y la mayoría de los estudios de laboratorio que es posible medir con una escala precisa pueden aceptarse como objetivos. Como regla general, el profesional de enfermería comprueba la validez de los datos cuando existen discrepancias entre los datos obtenidos en la entrevista de enfermería (datos subjetivos) y la exploración física (datos objetivos), o cuando las afirmaciones del paciente difieren en distintos momentos de la valoración.

4.-REGISTROS DE DATOS

Se registran o se comunican los datos, para no omitir ninguno. Para completar la fase de valoración, el profesional de enfermería debe registrar los datos del paciente. Es esencial realizar un registro exacto e incluir todos los datos obtenidos sobre el estado de salud del paciente. Los datos se registran de forma objetiva, sin interpretaciones. Por ejemplo, el profesional de enfermería registrará lo que el paciente ha comido en el desayuno (datos objetivos). El juicio o la conclusión del tipo «buen apetito» o «apetito normal» pueden tener significados diferentes para distintas personas. Para aumentar la exactitud, deben registrarse datos subjetivos con las propias palabras del paciente. Expresar en otras palabras lo que otros han dicho aumenta las posibilidades de modificar el sentido original.

Guía para la recolección de información:

Es indispensable

Permite seguir con una metodología especifica

Evita omisiones

Facilita la agrupación de datos.

Contenido:

Datos demográficos

Antecedentes personales y familiares de patologías

Aspectos a valorar según modelo a usar (V. Henderson).

TIPOS DE DATOS

1. Objetivos: Información que se puede observar y medir a través de los órganos de los sentidos. (P. ejemplo: talla, presión arterial., etc.).

2. Subjetivos: Son todos aquellos que el usuario nos refiere (P. ejemplo: dolor, temor, impotencia, etc.).

3. Históricos: Se refiere a los hechos que han ocurrido anteriormente y comprenden hospitalizaciones previas, enfermedades crónicas o patrones y pautas de comportamiento (eliminación, adaptaciones pasadas, etc.). Nos ayudan a referenciar los hechos en el tiempo. (Hospitalizaciones previas).

4. Actuales: Se refiere a los hechos que están sucediendo y que el paciente refiere en el momento de la exploración física, son datos sobre el problema de salud actual.

En la recogida de datos, validación, organización y registro de datos necesitamos:

· Conocimientos científicos (anatomía, fisiología, etc.), y básicos (capacidad de la enfermera de tomar decisiones).

· Habilidades técnicas e interprofesionales (relación con otras personas).

· Convicciones (ideas, creencias, etc.).

· Capacidad creadora.

· Sentido común.

· Flexibilidad.

FUENTES DE DATOS

Pueden ser primarias o secundarias. El paciente es la fuente primaria de datos: él puede proporcionar datos subjetivos que ninguna otra persona puede ofrecer.

Las fuentes secundarias o indirectas se refieren a los miembros de la familia o allegados del paciente, otros profesionales de salud, los registros e informes del paciente, los análisis diagnósticos y de laboratorio, y toda la bibliografía relacionada al padecimiento.

Los miembros de la familia, amigos y cuidadores son una fuente especialmente importante de datos en los casos de pacientes demasiado jóvenes y de pacientes o confusos, éstos complementan o verifican la información proporcionada por éste.

Los registros del paciente contienen información documentada por varios profesionales sanitarios. Si se revisa esta información antes de entrevistar al paciente, se evita plantear preguntas cuyas respuestas ya han sido proporcionadas. Los tipos de registros del paciente son la historia clínica, los informes de tratamientos y los informes de laboratorio.

La historia clínica es una fuente de información sobre los patrones de salud y enfermedad presentes y pasados del paciente. Los informes de tratamientos proporcionados por otros profesionales sanitarios, ayudan al profesional de enfermería a obtener datos importantes no mencionados por el paciente.

Los informes de laboratorio también proporcionan información sanitaria relevante Todo dato de laboratorio sobre un paciente debe compararse con los patrones de referencia del centro o del laboratorio para esa prueba específica y en relación con la edad del paciente, el sexo. etc.

Los informes de otros profesionales sanitarios sirven como potenciales fuentes adicionales de información sobre la salud del paciente, pueden tener información de un contacto previo o del contacto actual con el paciente. Es importante compartir información entre profesionales, con el fin de garantizar la continuidad de los cuidados cuando los pacientes.

La bibliografía de enfermería y la bibliografía relacionada, proporcionan una información adicional para la base de datos. La revisión de la bibliografía incluye, Patrones o normas respecto a los cuales comparar los hallazgos, prácticas de salud cultural y social, etc.


METODOS PARA LA OBTENCION DE DATOS

Los principales son:

1. La Observación

2. La entrevista

3. La exploración.

LA OBSERVACION:

Se da cuando el profesional tiene contacto con los pacientes o con los familiares. La entrevista se utiliza mientras se realiza la historia de enfermería. La exploración es el método principal en la valoración física.

La observación sistemática implica la utilización de los sentidos para la obtención de información tanto del paciente, como de cualquier otra fuente significativa y del entorno, así como de la interacción de estas tres variables. La observación es una habilidad que precisa práctica y disciplina. Los hallazgos encontrados mediante la observación han de ser posteriormente confirmados o descartados.

En la observación se obtienen los datos, los cuales se desarrollan mediante el esfuerzo y debe ser siempre organizado.

La observación consta de dos aspectos:

a) Advertir los datos

b) Seleccionar, organizar e interpretar los datos.

La observación implica seleccionar los datos de una forma que tenga sentido.

LA ENTREVISTA:

Es una comunicación planificada o una conversación que tiene como finalidad obtener o proporcionar información, identificar problemas, evaluar cambios, etc.

Existen dos tipos de entrevista, ésta puede ser formal o informal. La entrevista formal consiste en una comunicación con un propósito específico, en la cual se realiza la historia del paciente.

El aspecto informal de la entrevista es la conversación entre enfermera y paciente durante el curso de los cuidados

La entrevista es un proceso que tiene cuatro finalidades, éstas son:

1. Obtener información específica y necesaria para el diagnóstico enfermero y la planificación de los cuidados.

2. Facilitar la relación enfermera/paciente.

3. Permitir al paciente informarse y participar en la identificación de sus problemas Y en el planteamiento de sus objetivos Y también.

4. Ayudar a la enfermera a determinar que otras áreas requieren un análisis específico a lo largo de la valoración.

La entrevista consta de tres partes: Iniciación, cuerpo y cierre

Introducción: Se comienza por una fase de aproximación y se centra en la creación de un ambiente favorable, en donde se desarrolla una relación interpersonal positiva.

Cuerpo/Núcleo: La finalidad de la conversación en esta parte se centra en la obtención de la información necesaria. Comienza a partir del motivo de la consulta o queja principal del paciente y se amplía a otras áreas como historial médico, información sobre la familia y datos sobre cuestiones culturales o religiosas. Existen formatos estructurados o semiestructurados para la recogida sistematizada y lógica de la información pertinente sobre el paciente.

Cierre: Es la fase final de la entrevista No se deben introducir temas nuevos. Es importante resumir los datos más significativos. También constituye la base para establecer las primeras pautas de planificación.

Cuando se ha obtenido la información necesaria para finalizar una entrevista habitualmente se emplean las siguientes técnicas:

1. Ofrézcase a responder preguntas asegúrese de dar tiempo a la persona para responder.

2. Concluya la entrevista con la palabra «bueno» a un comentario suele señalar que el final de la interacción se acerca.

3. Dé las gracias al paciente.

4. Exprese su preocupación por el bienestar y el futuro del paciente.

5. Planifique el siguiente encuentro, si va a haber otro, o explique al paciente lo que ocurrirá a continuación.

6. Haga un resumen para verificar la exactitud y el consenso. Un resumen cumple varios objetivos: ayuda a concluir la entrevista, tranquiliza al paciente respecto de que el profesional de enfermería le estaba escuchando, los resúmenes son especialmente útiles en el caso de pacientes ansiosos o que tienen dificultades para retener el tema de la entrevista.

La entrevista clínica tiene que ser comprendida desde dos ámbitos:

· Un ámbito interpersonal en el que dos o más individuos se ponen en contacto y se comunican;

· Otro ámbito de la entrevista es el de una habilidad técnica.

La entrevista puede verse interrumpida por los ruidos, entendiendo por esto no solamente los ruidos audibles sino también, la imagen global que ofrece el entorno. Éstas pueden ser controladas por el entrevistador en la mayoría de los casos. Tres tipos de interferencias:

Interferencia cognitiva: Consisten en que el problema del paciente no es percibido o comprendido por el entrevistador.

Interferencia emocional: Es frecuente, consiste en una reacción emocional adversa del paciente o del entrevistador. Los estados emocionales extremos como ansiedad, depresión, miedo a una enfermedad grave o a lo desconocido, dolor o malestar. Por parte del profesional, agresividad, excesiva valoración de sí mismos, excesiva proyección sobre los pacientes e incluso desresponsabilización de las obligaciones.

Interferencia social: En este caso las diferencias sociales conllevan en el profesional una menor conexión emocional a una menor implicación, y a prestar menor información al paciente.

Las técnicas verbales son:

· El interrogatorio permite obtener información, aclarar respuestas y verificar datos.

· La reflexión o reformulación, consiste en repetir o expresar de otra forma lo que se ha comprendido de la respuesta del paciente, permite confirmar y profundizar en la información.

· Las frases adicionales, estimula la continuidad del proceso verbal de la entrevista.

· Las técnicas no verbales: Facilitan o aumentan la comunicación mientras se desarrolla la entrevista, estos componentes no verbales son capaces de transmitir un mensaje con mayor efectividad incluso que las palabras habladas, las más usuales son:

· Expresiones faciales,

· La forma de estar y la posición corporal,

· Los gestos,

· El contacto físico,

· La forma de hablar.

La EXPLORACION FISICA:

La actividad final de la recolección de datos es el examen físico. Debe explicarse al paciente en qué consiste el examen y pedir permiso para efectuarlo.

Se centra en: determinar en Profundidad la respuesta de la persona al proceso de la enfermedad, obtener una base de datos para poder establecer comparaciones y valorar la eficacia de las actuaciones, confirmar los datos subjetivos obtenidos durante la entrevista. La enfermera utiliza cuatro técnicas específicas: inspección, palpación, percusión y auscultación.

1. Inspección: Es el examen visual cuidadoso y global del paciente, para determinar estados o respuestas normales o anormales. Se centra en las características físicas o los comportamientos específicos (tamaño, forma, posición, situación anatómica, color, textura, aspecto, movimiento y simetría).

2. Palpación: Consiste en la utilización del tacto para determinar ciertas características de la estructura corporal por debajo de la piel (tamaño, forma, textura, temperatura, humedad, pulsos, vibraciones, consistencia y movilidad). Esta técnica se utiliza para la palpación de órganos en abdomen. Los movimientos corporales Y la expresión facial son datos que nos ayudarán en la valoración

3. Percusión: Implica el dar golpes con uno o varios dedos sobre la superficie corporal, con el fin de obtener sonidos. Los tipos de sonidos que podemos diferenciar son: Sordos, aparecen cuando se percuten músculos o huesos. Mates: aparecen sobre el hígado y el bazo. Hipersonoros: aparecen cuando percutimos sobre el pulmón normal lleno de aire Y Timpánicos: se encuentra al percutir el estómago lleno de aire o un carrillo de la cara.

4. Auscultación: Consiste en escuchar los sonidos producidos por los órganos del cuerpo. Se utiliza el estetoscopio y determinamos características sonoras de pulmón, corazón e intestino. También se pueden escuchar ciertos ruidos aplicando solo la oreja sobre la zona a explorar.

Una vez descritas las técnicas de exploración física pasemos a ver las diferentes formas de abordar un examen físico: Desde la cabeza a los pies, por sistemas/aparatos corporales y por patrones funcionales de salud:

1. Desde la cabeza a los pies: Este enfoque comienza por la cabeza y termina de forma sistemática Y simétrica hacia abajo, a lo largo del cuerpo hasta llegar a los pies.

2. Por sistemas corporales o aparatos: Nos ayudan a especificar que sistemas precisan más atención.

3. Por patrones funcionales de salud: Permite la recogida ordenada para centrarnos en áreas funcionales concretas.

4. La información física del paciente que se obtiene es idéntica en cualquiera de los métodos que utilicemos.

CONCLUSIÓN:

La valoración es la base, el cimiento fuerte y firme que va a sostener la estructura del proceso de enfermería, si este se encuentra tambaleante, inseguro e irreal podrá cumplir con la expectativa de enfermería en la satisfacción de las necesidades no satisfechas de una forma errónea, porque no será detectado el origen fundamental, crucial del ser humano dificultad para su autocuidado. Es entonces una etapa muy bonita porque a través de ella podremos conocer de una forma completa a la persona, en todos sus hábitos, es por esto que tenemos la obligación de conocer en que consiste la valoración, es sistemática y metodológica es por ello que la enfermera tiene la herramienta en sus manos para el logro de su razón de ser “el cuidado”.

Bibliografía

Kosier. Fundamentos de enfermería, conceptos, procesos y práctica. Vol. I 7ª edición. Editorial, McGraw-Hill-Interamericana, México, 2004, pp281-304.

2 comentarios:

  1. Hola Pedro casi te ganas la excelencia, pero se que la vas alcanzar.

    Recuerda que los titulos de los temas importantes son los que deben de resaltar, identifica en tu texto las cuatro etapas de la valoración y como se componen.

    Te faltaron las dos ultimas etapas de desarrollar.

    Como sugerencia después del concepto y objetivo de la valoración inicia con la primera etapa, su concepto y ahi incluyes los tipos de datos.

    Mejoralo.

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